앞으로 모든 의과의원급 요양기관을 대상으로 건강보험 진료비의 부정청구를 상시 감시하게 된다. 보건복지부는 지난 26일 건강보험 현지조사 대상기관을 선정하는데 최신 분석예측기법인 데이터 마이닝(Data Mining)기법을 적용한다고 밝혔다. 데이터 마이닝이란 IT기술을 활용하여 건강보험심사평가원의 데이터 웨어하우스에 축적된 요양기관의 진료명세, 진료비 청구경향 등 종합적 정보를 이용해 데이터간의 관계·패턴·규칙 등을 탐색하고 모형화해 부정청구 개연성이 높은 기관을 찾아내는 기법이다. 지금까지 현지조사 대상기관 선정은 진료비 심사 및 수진자 조회를 통해 부정청구 개연성이 있는 기관, 민원제기·언론보도로 사회적 이슈가 된 기관 등을 조사대상으로 선정해 왔는데, 앞으로는 이에 부가하여 새로운 부정청구 예측모델을 적용해 현지조사시(연 12∼15회) 마다 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고 이에 따라 현지조사 대상기관을 선정하게 된다. 부정청구 예측 모델은 전문가의 참여와 외부 전문기관의 감리 등을 거쳐 작년 8월에 기본 모델이 개발되었으며, 그 후 모의운영 및 시범적용을 통하여 금년 9월 보완과 검증을 완료했다. 실제로 금년 5월 24부터 7월1일 까지 45개 기관을 선정하여 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구가 확인되어 82.2%의 높은 적중률을 보인 것으로 나타났다. 보건복지부는 이 기법을 적용함으로써 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성될 것으로 기대하는 한편, 현재 의과의원급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원·한의원 등 모든 요양기관으로 확대해 개발하고, 앞으로는 건강보험 진료비 뿐 아니라 의료급여 진료비 부정청구 방지에도 이 기법을 적용할 것이라고 밝혔다.