금융소비자원(대표 조남희, 이하 ‘금소원’)은 현행 실손의료보험의 정상화를 통해 가입자를 보호하고 보험 기능을 회복하기 위한 ‘보험료 할증/할인제도’와 ‘병·의원 파파라치 제도’를 도입, 적용해야 한다면서 보험사들이 나서지 않으면 금융위, 복지부 등 정부가 적극 나서서 해결해야 할 것이라고 밝혔다.

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 ‘비급여’ 진료 항목 등을 보험사가 보장해 주는 상품으로, 이 보험에 가입하면 국민건강보험과 실손의료보험으로 대부분 병원비를 보장받는다. 3,200만 명이 가입하고 있어 이미 제2의 국민건강보험으로 불리고 있는 실손의료보험은 최근에 보험료가 대폭 인상(4대 손보사 : 18~27%, 3대 생보사 : 22~23%)되었다. 보험사들은 손해율이 급등하여 불가피하다는 것으로 가입자들이 낸 보험료보다 보험사들이 지급한 보험금이 더 많았다는 것이다. (손해율 : 2011년 122%, 2012년 126%, 2013년 131%, 2014년 138%)

실손의료보험은 비급여 의료비의 심사체계 부실, 가입자들의 무분별한 의료쇼핑, 병·의원들의 과잉진료 등으로 인해 손해율이 지속 악화되고 있고, 그 결과 선량한 가입자들은 ‘덤터기’를 당하고 있다고 해도 과언이 아니다. 실손의료보험은 대부분 1년 갱신형 상품이므로 인상된 보험료는 기존 가입자들에게도 사실상 적용된다고 할 수 있다.

문제는 보험업계, 의료업계 및 관련 정부 부처들이 상대방 잘못만 탓할 뿐 이를 해결하기 위해 선뜻 나서지 않고 있다는 것이다. 그동안 실손의료보험은 대다수 소비자의 생활과 직결된 중요한 문제임에도 가입자를 보호해야 할 금융위와 복지부 등은 무대응으로 일관해왔다. 그나마 최근에 실손보험 비급여 개선을 위해 합동 태스크포스(TF)를 구성할 예정이다. 하지만 얼마나 효율적으로 가동될지는 의문이다.

현행 실손의료보험은 오래전부터 역기능(부작용)이 득세하여 파행 운영되고 있다. 보험가입자들의 무분별한 의료쇼핑, 비윤리적 의료기관들의 과잉 진료와 허위 진료(가입자를 꼬득여 마사지, 성형 등을 싼 값으로 해 주고 병명코드를 바꿔치기하는 것)를 통해 돈벌이수단으로 악용되고 있고, ‘이럴 때 못 먹으면 바보’라며 가입자에게 입원·수술을 부추기는 불건전한 행태도 만연되는 등 연일 도처에서 부작용이 속출하고 있다.

특히 평균생애의료비의 50%가 65세 이후에 지출되고 있는 상황인데 실손의료보험은 노년층에게 무용지물이 된지 오래다. 수입이 단절된 상태에서 매년 높은 수준의 보험료 인상으로 계약 유지가 불가능해졌기 때문이다. 그 결과 의료비 보장이 가장 절실하게 필요한 시기에 보장 혜택을 받지 못하는 아이러니가 실제로 눈 앞에서 벌어지고 있는 것이다.

보험사들은 처음부터 역선택을 방지하도록 상품을 개발, 판매했어야 하는데 이를 간과했다. 보험사들의 본업은 기본적으로 양질계약 인수임에도, 시장의 도덕적 해이를 줄이거나 제도의 개혁에 대한 노력보다는 보험료 인상 카드로 가입자들에게 책임을 전가하고 있고, 정부는 실손의료보험의 정상화를 위한 복지개혁, 금융개혁 차원에서 비급여 문제 등을 종합적으로 추진하는 것에 대해서 소극적이었다. 이에 금소원은 비급여 개선과 병행하여 다음 2가지 제도를 우선 도입, 적용할 것을 제안하고자 하며, 이를 위해 향후 관련된 실천적인 소비자 운동을 전개할 예정이다.