▲ (캡쳐=금융소비자원)

금융소비자원은 암보험 약관 분쟁은 당사자간 명확한 증거자료 없이 소모전으로 지속돼 왔는데, 분쟁을 명확히 해결하기 위해 보험료 산출 시 간접치료자와 요양병원 환자를 제외했는지 여부를 보험개발원이 나서서 사실대로 밝혀야 하고, 금융감독원은 약관 개정 뿐만 아니라 기존 가입자에 대한 해결 가이드라인을 마련해야 한다고 밝혔다. 

다음은 금소원이 발표한 전문이다. 

첫째, 분쟁의 화근이 된 약관 조항은 암 치료를 뜻하는 것으로, 암 환자가 교통사고나 다른 질병 등으로 입원한 경우 암 입원비의 지급대상이 아니라는 의미다. 그러므로 암의 직접적인 치료가 아닌 간접적인 치료(간접 치료자)나 요양병원 환자를 제외한다는 것이 아니다. 

보험사들은 보험금 거절의 근거를 대법원 판결(2008년, 2013년)을 기준으로 이를 근거라며 보험금을 거절해 왔고, 2014년 4월에는 거절 근거를 더 명확히 하려고 금감원 지시로 약관조항을 ‘암의 치료를 직접 목적’에서 ‘암의 직접적인 치료 목적’으로 변경했다. 금감원도 2017년11월 ‘금융꿀팁(암보험 가입자 필수정보)’에서 보험사에 유리한 법원 판례와 금감원 선례만 발표했다. 

둘째, 암 입원율이다. 보험사는 암보험 개발 시 사망률, 발생율, 입원율, 수술율 등을 적용해서 보험료를 산출한다. ‘암입원율’은 암보험 가입자 중에서 매년 경과할 때마다 몇 명의 암 입원자가 발생하는지를 보여주는 것으로 고연령이 될수록 높아진다. 그러므로 암 입원율 산출대상에서 암의 간접치료자와 요양병원 입원자의 표함 여부를 확인하면 분쟁은 명확히 해결된다. 즉, 암입원율 산출대상에서 이들이 제외되었다면 보험사 주장이 맞고, 포함되었다면 보험사 주장이 틀린 것이다. 따라서 암 입원율 확인은 암보험 약관 분쟁을 해결할 수 있는 본질(핵심)이고 당사자 모두 거부할 수 없는 객관적이고 명확한 증거자료다. 

금소원 오세헌 국장은 “암보험 약관 분쟁은 소비자 권익과 직결된 중대한 일이므로 시비를 명확히 가려야 한다. 금감원은 입으로만 소비자 보호를 외치지 말고 암보험 가입자가 억울하게 피해 보지 않도록 실효성 있는 조치를 취해야 하고, 보험개발원장은 암보험 분쟁의 조속한 해결을 위해 암입원율을 사실대로 명확하게 밝혀서 의구심을 해소해야 한다. 이런 상태에서도 보험사와 소비자가 동의하지 못한다면 최종적으로 법적인 판단을 받아야 할 것”이라고 밝혔다.