서울 이대목동병원 신생아 중환자실에서 동시다발적으로 의문사한 신생아 4명의 사망원인이 '주사제 오염으로 인한 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염(패혈증)으로 인한 사망'으로 밝혀졌다.

국립과학수사연구원(국과수)은 사망한 신생아 4명에게서 채취한 혈액에서 공통적으로 시트로박터균이 검출됐다고 12일 밝혔다. 이들 신생아에게 공통적으로 투여된 지질영양 주사제가 이 균에 오염됐거나 주사제 취급 과정에서 오염돼 신생아에게 감염됐을 가능성이 높다고 결론 내렸다.

국과수는 이날 부검 결과를 발표하고 "균 감염으로 유사한 시기에 사망에 이르게 된 점은 이례적"이라며 "심박동의 급격한 변화, 복부팽만 등 증세가 (사망한 신생아) 4명에게서 나타나 유사시기에 감염돼 유사한 경과를 보였을 가능성을 배제할 수 없다"고 밝혔다.

국과수와 함께 사인을 조사한 질병관리본부(질본)는 주사제 외에 다른 수액세트에서도 시트로박터균이 발견되었으나 사후에 오염됐을 가능성이 있다고 밝혔다. 지질영양 주사제는 음식섭취가 어려운 환자에게 지방산과 열량 등을 공급하기 위해 투여한다.

또 국과수는 로타바이러스 감염이나 괴사성 장염 등으로 사망했을 가능성은 낮다고 판단했다. 로타바이러스는 사망한 신생아 소대장 부분에서만 검출됐고 똑같이 감염됐으나 생존자가 존재한다는 이유에서다. 장염 소견 역시 사망한 신생아 4명 중 2명에게서만 발견됐다.

주사제를 잘못 조제 했거나 약물을 잘못 투약해 사망했을 가능성도 낮다고 봤다. 주사를 넣는 튜브로 이물이 주입됐을 가능성과 산소공급 부족 등도 조사했으나 사인과 연관될 만한 특이점은 발견하지 못했다. 

국과수와 질본, 서울지방경찰청 등은 지난달 16일부터 '사망조사 협의체'를 꾸려 조사해왔다. 이대목동병원 신생아 중환자실 현장에서 수액세트 등을 수거해 성분분석 검사를 하고 사망한 신생아에게서 혈액과 척수액 등을 체취해 검사했다.

이 사건을 수사 중인 서울경찰청 광역수사대(광수대)는 이날 주치의와 수간호사 등 병원 의료진 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건할 예정이라고 밝혔다.

주사제 취급과정에서 감염관리 의무위반 등 혐의가 있는 간호사 2명과 이를 지도·감독할 의무가 있는 수간호사·전공의·주치의 3명 등 총 5명이 대상이다.

우선 경찰은 주치의인 조모 교수를 이달 16일 오후 1시 소환해 조사할 예정이다. 경찰 관계자는 "수사 진행사항에 따라 추가 입건 대상자가 있을 수 있다"며 "피의자 추가조사와 참고인 조사 등을 신속히 진행할 계획"이라고 말했다.